人流

记得曾经有人给我说过有这样一位女性，做完无痛人流后说感觉很舒服，一点都不痛，下次还会再来。这样的想法着实让人匪夷所思。据统计，中国每年人工流产的人数高达上千万，在全球绝对称得上是人工流产大国，如此庞大的数字真是让人瞠目结舌。虽然国家一直在推行人工流产关爱服务（即PAC），旨在指导女性科学避孕，降低人流流产率，但每年人工流产的数量仍居高不下，足以说明女性还未充分认识到人工流产对身体造成的危害，今天我作为一名普通的妇科医生，想严肃认真得谈谈人工流产的危害，希望能给大家一些警示，虽然我知道我起的作用可能甚微，但我还是要说，而且有义务说。早期的人工流产是指怀孕10周以内的人工流产，一般在门诊做，10周以上的需要住院先药物流产排胎后再刮宫，但手术操作大同小异，都是在静脉麻醉以后负压吸宫将子宫内的妊娠物清除干净。人工流产示意图（摘自网络）人工流产的并发症可以分为近期并发症和远期并发症。常见的近期并发症包括：1.子宫出血。既往做过剖宫产的女性，如果非意愿妊娠行人工流产，或者做过多次人工流产的女性再次人工流产，或者孕囊位于子宫剖宫产疤痕的位置，如果子宫收缩不好，血管开放，清宫术中就可能发生大出血，如果用缩宫素或球囊压迫宫腔能止血还好，如果不能止血，就需要急诊做子宫动脉栓塞术，严重的时候需要做子宫切除。2.子宫穿孔，孕期子宫会变软，如果既往子宫做过手术，因粘连牵拉导致子宫位置改变，或子宫本身有畸形，或者子宫本来就过度前倾或后屈，清宫过程中就不好把握宫腔的方向，就会发生子宫穿孔，子宫穿孔时如果损伤到血管也会发生大出血，如果损伤到腹腔内脏器如肠管等就需要立即手术探查。3.感染。人工流产是经过阴道的手术操作，正常情况下阴道内含有很多病原体，以乳酸杆菌占优势，它们相互制约，保持动态平衡，不会发生炎症。如果阴道内环境受到外源性干扰，如人工流产清宫，宫腔就会有创面，生殖道的抵抗力就会下降，阴道内杂菌就会生长繁殖，导致生殖道感染及急性盆腔炎的发生，术后出现发热、腹痛、分泌物异味等情况，需要抗生素抗炎治疗，如果抗感染治疗不彻底，就会转为慢性盆腔炎，遗留很多后遗症。4.宫腔残留。如果子宫有畸形或者孕囊着床位置偏宫角部位，清宫过程中容易出现部分妊娠组织物残留，临床上表现为术后阴道流血淋漓不尽，HCG下降缓慢，流血时间长还会增加感染风险。前位子宫穿孔后位子宫穿孔人工流产的远期并发症包括：1.宫颈、宫腔粘连。负压吸宫或刮宫可以造成宫颈管和宫腔内膜损伤，如果术后内膜不能正常修复，就可能出现宫颈宫腔的粘连。如果宫颈管完全粘连，术后月经复潮后经血不能排出就会出现持续性腹痛症状。宫腔粘连会导致经量减少，对于有生育要求的女性来说，宫腔粘连对妊娠造成很大影响，严重的宫腔粘连手术治疗效果差，妊娠的几率极低。2.慢性盆腔炎。常常是因为急性盆腔感染没有得到及时有效的治疗导致。慢性盆腔炎可以表现为慢性盆腔痛，腰酸，输卵管积水，不孕等多种情况。3.继发性不孕。前面提到过盆腔感染可能导致盆腔广泛粘连、输卵管积水。盆腔粘连可以包裹卵巢影响排卵，输卵管积水是输卵管丧失拾卵功能，输卵管变形影响受精卵输送到宫腔，从而导致不孕。3.子宫内膜异位症形成。刮宫可能导致子宫壁损伤，从而使宫腔内膜移位到子宫肌层内生长，这些异位的内膜同样受到卵巢分泌的激素的作用而出现周期性的出血，血液无法排出，在肌层内形成小的囊强，从而破坏子宫肌层，引起子宫体积增大，子宫肌壁明显增厚，出现经量增多，严重痛经，同样可引起不孕?。左输卵管积水（摘自网络）子宫腺肌症（摘自网络）说了这么多，我相信女性朋友对人工流产的危害有了比较详细的了解。虽然这些并发症发生的几率比较低，但对于个体来说，发生了就是百分之百，而且国内人工流产数量庞大，比例再低也是一个不小的数目。所以，正确认识人工流产的危害，做好科学有效避孕，远离人流，是每一位女性要引起高度重视的。保护自身生殖健康，小而言之是为了自己，大而言之是为了我们国家，让我们共同努力。

尊敬的各位患者:首先要告诉大家的是药物流产应在具备抢救条件，如急诊刮宫、给氧、输液、输血的医疗单位或计划生育服务机构进行。千万不可私自在网上购买药物在家自行用药，或者用药第3天不来医院观察，不可抱侥幸心理。1.确诊为正常宫内妊娠、停经天数（从末次月经第1天算起）不超过49天、本人自愿要求使用药物终止妊娠的18~40岁健康妇女。2.手术流产的高危对象：生殖道畸形（残角子宫例外）、严重骨盆畸形、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或坚韧、疤痕子宫、产后哺乳期妊娠、多次人工流产等。3.对手术流产有顾虑或恐惧心理者。1.米非司酮禁忌症：肾上腺疾患、糖尿病等内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤搔痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。2.前列腺素禁忌症：心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等。3.过敏体质。4.带器妊娠。5.异位妊娠或可疑异位妊娠。6.贫血＜血红蛋白低于95g/L>.7.妊娠呕吐。8.长期服用下列药物：利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成抑制药（阿司匹林、消炎痛等）、巴比妥类药物。9.吸烟超过10支／天或酗酒。10.对象居住地如远离医疗单位或计划生育服务机构而不能及时随访者。药流术需要3天，前两天在家服用米非司酮（6-8片，以医生具体开具为准），第3天早10:00来医院服用米索前列醇3片。①如米非司酮为6片，吃法：第一天晚上口服2片，第二天早上口服2片，第二天晚上口服2片；（吃药前后与吃饭相隔2小时）②如米非司酮为8片，吃法：第一天早上，晚上分别口服2片，第二天早上，晚上分别口服2片：（吃药前后与吃饭相隔2小时）③第三天早晨10:00整到医院，（因米索前列醇服用3小时孕囊未排出，可能需要再次加服药物，第一次药物服用时间较晚可能造成失去一次加药机会），当天需要医院一直观察到孕囊排出为止，打完缩宫素，方可回家观察。注意：1.术前如有阴道炎，阴道出血前（药流前第三天前），双唑泰软膏每天塞一支改善阴道内环境，避免阴道逆行感染导致盆腔炎。2.如药流前感冒，请尽快吃药治愈。3.如在家出现腹痛加剧，阴道出血较多，孕囊排出，请随时医院就诊。1.早晨空腹，带一杯热开水，自备干粮（如糖，巧克力等），以防过度饥饿导致低血糖。2.自行准备接孕囊的小盆，如一次性餐盒，塑料袋之类。3.准备卫生巾，卫生纸，备用内裤等以防出血多。4.早10:00来院后先到计划生育门诊2007报道，医生发药后到2011房间找护士登记。5.观察期间在妇科诊区附近不能跑远，建议多爬楼梯，多活动促进孕囊排出。6.如有出血，自行到卫生间接住孕囊，送到2011房间给护士查看是否为孕囊排出。7.期间如有出血较多，腹痛剧烈，身体不适，返回2011房间，或找医生处理。8.孕囊不能自行排到卫生间，孕囊丢失可能会导致判断有误，可能需要行清宫术。9.术后由护士缩宫素10u肌注后方可回家。1.全休两周，术后10天来院复查．2.术后应在观察室休息，阴道出血不多，无异常情况由家属配送回家．3.回家后若突然出血过多，持续时间超过2小时以上明显多于月经量，无减少趋势，立即医院急诊就诊，腹痛较重呈持续性，或发热请即到医院就诊。4.后禁性生活和禁盆浴一月．5.药物流产后，必须采用有效的避孕方法，严防再次施行人工流产．6.咨询电话：0991-4537758。

人工流产后女性自我保健??人工流产后女性体内雌孕激素突然下降，女性身体需要适应这些变化，调整过程中免疫力下降，容易疲劳及全身不适，故人工流产后应注意休息，2周内尽量避免劳累和从事重体力劳动及剧烈运动，但是也不必绝对卧床，应保持适当活动，以促进子宫收缩，利于术后子宫的恢复。 人工流产后子宫口尚未完全闭合，子宫内膜需要时间修复，因此，术后应注意会阴部局部卫生，1个月内不要恢复性生活、禁止盆浴，也不用冲洗阴道，避免发生生殖道上行性感染。个人卫生方面要勤换卫生巾、内裤，每日清洗外阴，选择舒服柔软的卫生巾用品。 人工流产术后无论是子宫内膜的生长，还是卵巢功能的恢复，均需要大量营养物质，因此，需要重视补充营养，注意营养均衡，食用高蛋白易消化的食物，如鲜奶、酸奶等奶制品，蛋类、鱼类等；同时注意补充淀粉、脂肪和多种维生素以及膳食纤维等。不宜吃生冷刺激食物。 2.2???人工流产后女性的心理健康??人工流产前后，女性普遍存在焦虑、紧张、恐惧心理，甚至出现急性情感障碍，人工流产手术中及术后，女性身体为应对手术疼痛等创伤，会产生不同程度应激反应，应激反应包括应激激素水平［去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、血管紧张素-Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ）、皮质醇（cortisol，Cor）］的升高和炎性应激指标超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的升高，应激反应越强烈，对女性心理伤害越严重，严重者将影响女性术后心理康复。研究显示，与常规人工流产手术比较，麻醉镇痛下人工流产术后12h、24 h 的应激激素水平及炎性应激指标血清水平均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明麻醉镇痛技术可以降低手术导致的机体不良应激，减少心理创伤。 情志护理包括引导患者表达自身情感、控制情感及转变心态。表达自身情感：采用诱导性或启发性的提问方式，引导患者表达自身心理压抑的原因及需求，鼓励其多表达诉求，并根据其表达的问题和内容，给予针对性的心理护理干预，减轻其心理负担。控制情感：详细告知患者自身负性心理情绪对手术治疗效果的影响，采用温和的语气与其交流，引导其放松心态。转变心态：通过视频、图文及多媒体课件等方式，以直观的形式展现医院的医疗设备、环境、用药方法、手术治疗的目的、术中配合注意事项及术后康复要点等。对患者家属或男友进行健康指导，多给予患者陪伴和鼓励。研究表明，情志护理联合流产后关爱对初次人工流产手术患者的心理状态及生理应激反应有显著改善作用，而且能够显著提升患者对生殖健康知识的认知水平和掌握程度。 流产后关爱服务（PAC）是通过向女性及其伴侣提供准确的人工流产相关知识和避孕节育等生殖健康知识的宣传教育，为人工流产者提供健康和避孕指导。研究显示，术前就诊各个环节进行人工流产手术前后注意事项、人工流产的危害及对策、避孕失败原因的分析和术后避孕指导，有利于患者为应对手术所致创伤而做好心理准备，减轻机体对手术创伤应激反应，减少患者因恐惧心理而产生的焦虑症状。 2.3???促进子宫内膜修复??手术流产时会将全部子宫内蜕膜吸出，吸管的负压和刮匙的搔刮均可能损伤子宫内膜基底层，子宫内膜基底层的损伤将导致子宫内膜再生障碍，子宫内膜发生修复障碍及纤维结缔组织增生，可能导致宫腔粘连或薄型子宫内膜，两者均可引起胚胎着床困难，造成继发不孕。药物流产胎囊排出后，蜕膜组织排出时间较长，因此，药物流产后出血时间一般较手术流产长，一旦发生继发感染，将造成子宫内膜损伤及修复障碍。专家建议，对于人工流产发生子宫内膜损伤的高风险人群进行子宫内膜修复治疗。高危人群包括：（1）流产次数≥2次。（2）特殊类型流产如稽留流产、不全流产、感染流产等。（3）有宫腔粘连史者。（4）既往有宫腔手术史者如黏膜下子宫肌瘤剔除、子宫内膜息肉电切除、子宫畸形矫正手术等。（5）既往分娩或中期妊娠引产有胎盘粘连史者。推荐术后首选单用雌激素给药方法，持续用药21～28 d，以促进子宫内膜修复；其次推荐雌孕激素序贯疗法或复方短效口服避孕药（COC）治疗1～3个周期。 2.4???术后随访??人工流产后的远期并发症包括宫腔粘连，盆腔炎性疾病后遗症如输卵管积水、输卵管梗阻、输卵管粘连，继发不孕等，通过术后密切随访，及时发现不全流产、盆腔急性感染的近期并发症，并给予及时治疗，避免远期并发症的发生。 人工流产后阴道流血一般持续2周左右，短者2～5 d，长者达30 d。一般认为药物流产后阴道流血时间长于手术流产。术后流血超过15 d被认为是术后阴道流血时间延长。不全流产和子宫内膜感染是阴道流血时间延长的最常见原因。 人工流产不全的发生率差异较大，有文献报道人工流产不全发生率为0.72%～1.69%。人工流产不全的主要临床表现是术后阴道流血持续时间长，量或多或少，或有组织物排出，可伴有下腹、腰骶部坠胀等不适。因此，对人工流产女性，常规术后2～3周医院随访，若出现上述情况，要进行超声检查和血hCG检查，若发现血hCG下降缓慢，超声显示宫腔内有异常回声伴/不伴有血流信号时要考虑不全流产的可能。 人工流产时子宫颈内口开大，子宫颈黏液的屏障作用消失，手术增加生殖道感染的风险。有研究显示，人工流产后生殖道感染发生率为1.02%～1.72%，其中90%的感染发生在术后24h内，10%的感染发生在术后2～3 d。人工流产后感染以子宫内膜炎最常见。炎症未及时治疗，可继发盆腔结缔组织炎、急性盆腔炎性疾病及弥漫性腹膜炎、血栓性静脉炎等。感染症状有分泌物增多、异味，小腹坠胀疼痛，肛门坠胀，发热等，严重时可突发寒战、高热、面色苍白、四肢厥冷、表情淡漠，甚至抽搐、昏迷。体格检查下腹部肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），妇科检查子宫颈分泌物脓血性、子宫颈举痛摇摆痛（+），子宫及双侧附件区压痛（+），合并脓肿时可触及包块。血常规检查白细胞总数增高，中性粒细胞增高；严重时发生败血症、感染中毒性休克、心肺功能不全和肝肾功能衰竭等多器官功能异常。发生术后感染应积极、有效、广谱抗生素治疗，避免形成慢性盆腔炎。 人工流产后闭经的发生率为0.3%～14.1%。有文献分析1259例人工流产后闭经病因：以子宫颈宫腔粘连为首要病因（60.3%），其次为内分泌功能紊乱（18.7%），其他有漏吸（10.3%）、宫腔瘢痕（6.2%）、子宫内膜薄（3.8%）、再次妊娠（0.7%）。人工流产术后平均恢复月经时间为33.8 d（13～113 d）。人工流产后应随访至月经恢复。若发生闭经，应及时查找原因，尽早给予治疗。 2.5???人工流产后避孕服务??人工流产后避孕服务是一项在很多国家都已成功实行的标准化服务体系，通过向人工流产女性及其伴侣提供避孕知识和生殖健康的宣传教育，促进人工流产手术女性即时落实避孕措施，从而减少非意愿妊娠人工流产和重复流产，达到保护女性生育力的目的。人工流产后避孕服务已经成为国际上生殖健康/计划生育优质服务的主流。大量实践经验已证明，推广和实施规范化人工流产后避孕服务，可以有效地提高流产后避孕率，降低重复人工流产率。中华医学会计划生育学分会一直积极倡议和大力推进这一标准化服务体系在我国计划生育领域的实施。 人工流产后，卵巢一般在术后2～3周恢复排卵，最早恢复排卵时间为术后11 d。人工流产后第1个月恢复排卵率67.4%。据统计，37.0%女性在人工流产后月经恢复前有性生活，其中2.3%女性发生非意愿妊娠。人工流产后1年内，特别是6个月内再次妊娠属于高危妊娠，若选择继续妊娠，发生胎盘异常、低出生体重儿的风险增加，若再次人工流产，对女性子宫内膜的损伤、宫腔粘连和继发不孕的风险增加，极大损害女性生育力。因此，人工流产后立即采取高效避孕措施非常必要。 流产后避孕服务涉及术前初诊、手术当日的集体宣教和一对一咨询，及术后随访等环节，集体宣传教育包括人工流产的流程、术前术后注意事项、人工流产的危害、分析避孕失败的原因、介绍科学高效的避孕方法；一对一咨询通过对女性及其伴侣进行有针对性的咨询，帮助女性选择适合的避孕方法。通过以上服务，指导女性人工流产后即时落实高效避孕措施等服务。 高效避孕方法包括长效可逆避孕方法如宫内节育器、皮下埋植剂、长效避孕针；永久性避孕方法如女性输卵管绝育术、男性输精管结扎术；短效避孕方法如复方短效口服避孕药。 有效避孕方法包括屏障避孕法如男用避孕套、女用避孕套，自然避孕法、体外排精法等，上述方法若不能坚持和正确使用，失败率较高。其中自然避孕法、体外排精法由于较难长期坚持和掌握，在一般使用的情况下失败率较高，不推荐使用。 阴道杀精剂属于效果较差的避孕方法。 推荐人工流产术后使用高效避孕方法。通过术前的集体宣教和一对一咨询等服务，使人工流产女性充分了解各种避孕方法的避孕机制、避孕方法的优势、使用方法、可能出现的副反应，在充分知情的情况下选择并落实高效避孕措施。 综上所述，人工流产对女性身心的影响是多方面的，若术后恢复不良，将严重影响女性的心理健康和生殖健康。因此，要重视人工流产后的保健服务，在饮食、休息、心理健康、术后避孕指导、术后身体康复等方面给予科学指导。（参考文献略） 引用本文】于晓兰.人工流产后保健［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(8)：811-814.

人工流产手术之后，出血的时间大概会持续7天左右，一般不超过半月。但是由于每个人的身体恢复情况不同，所以持续的时间上可能会有所差异，如果在流产之后恢复功能比较差，出现子宫收缩不良时，可能就会导致出血的时间延长。如果出血的时间超出两周还没有干净，就需要到医院进行检查，不排除是由于子宫复旧不良，或者是由于宫内有残留物的因素所引起的出血。

一般3周左右。无论自然流产还是人工流产，HCG下降都有一个过程，并不是几天就可以降至正常。自然流产后，HCG恢复正常一般要2周，而人工流产后血HCG降到正常的时间要长一些，平均3周左右，有的可到 1个月。术后2周左右复查时，如果没有阴道流血，尿HCG为阳性或弱阳性都是正常的，不用担心。如何阴道流血超过2周，可行B超检查，了解有无宫腔残留。如果HCG下降不明显或甚至升高，就要警惕妊娠相关的滋养细胞疾病，要进一步明确检查。

人工流产术后，要观察阴道流血情况和有无下腹痛等不适、发热等症状。术后可有阴道少量流血，一般少于平素月经量，持续7天左右有时可持续到半月，发生大量阴道出血提示可能有妊娠物残留、子宫穿孔等不良后果。下腹部会有类似平素月经期的腹部不适或痛经，如果腹痛严重、伴有发热分泌物增多等情况，提示有盆腔感染可能。对于既往有子宫肌瘤或子宫腺肌症的女性，术后疼痛的症状可能会比普通人严重，如无发热和出血多，可不必过于紧张。医学上推荐休假的时间为1-2周，不过术后要适当活动利于淤血排出，不要长时间卧床，以免造成宫腔积血。注意保暖：饮食均衡。最重要的是恢复月经前不要盆浴、游泳，更不能同房。月经后要认真避孕，避免再次非意愿妊娠。